Formulaire de souscription au contrat «protection juridique pour tous»

 
Coordonnées du preneur :
Titre * :    
Prénom * : Nom * :
Rue & numéro * : Téléphone * :
C.P. & localité * : Adresse e-mail * :
Pays * : N° Compte * :
Mode de paiement :
  Paiement annuel de 144 €    
  Paiement mensuel de 12 €    
  Domiciliation mensuelle de 12 €

Les champs marqués d'un * doivent obligatoirement être complétés.

L'envoi du formulaire n'engage ni le candidat preneur d'assurance, ni l'assureur à conclure le contrat. Si dans les trente jours de l'envoi du formulaire, l'assureur n'a pas notifié au candidat preneur, soit la subordination de l'assurance à une demande d'enquête, soit le refus d'assurer, il s'oblige à conclure le contrat sous peine de dommages et intérêts. L'envoi du présent formulaire ne fait pas courir la couverture. Les informations recueillies ou contenues dans ce document sont destinées à l'usage interne de la compagnie. Elles donnent lieu au droit d'accès et de rectification prévus par la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l'égard des traitements des données.

Copyright ©2012 - Bureau d'Assurances Aubert s.a.

Charte vie privée