Formulaire de demande de tarification pour voiture

Véhicule à assurer :
Marque * : Date de construction * :
Modèle * : Usage du véhicule * :
Type : Date de mise en circulation * : (jj/mm/aaaa)
Type de véhicule * : Nb Places (conducteur compris) * :
Puissance * : KW Remorque de plus de 750 Kg * : Oui  Non
Cylindrée * : cc Valeur htva (option & acces. compris) : €
Carburant :
Profil du conducteur :
Titre * : Etat civil :
Prénom * : Permis de conduire :
Nom * : Date émission permis * : (jj/mm/aaaa)
Date de naissance * : (jj/mm/aaaa) Profession :
Rue & numéro * : Téléphone * :
C.P. & localité * : Adresse e-mail * :
Pays * :
 
Déficience physique, invalidité ou maladie
Poursuivi pour ivresse, intoxication alcoolique ou délit de fuite
 Si oui, précisez : Déchéance du droit de conduire
   Motif :
   
Sinistralité (hors bris de vitrage) :
 - Nombre de sinistres en tort au cours des 3 dernières années * :
 - Nombre de sinistres en droit au cours des 3 dernières années * :
Données diverses :
Compagnie actuelle : Kilométrage annuel : (à titre indicatif)
Motif de fin de police : Parking de nuit :
Fractionnement : Système antivol :
TMC assurée : Oui  Non TVA récupérable :
Garanties souhaitées :
Responsabilité civile * Degré Bonus-Malus :  
Omnium complète Degré Bonus-Malus (Omnium) :  
Mini-omnium (casco partielle)      
Protection juridique  
Assurance conducteur      
Assistance      

Les champs marqués d'un * doivent obligatoirement être complétés.

La loi relative à la protection de la vie privée et aux droits des personnes enregistrées est applicable dans le cas présent.